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Déclarer la perte ou le vol de ma carte vitale

Mis à jour le 07/10/2021

Suivi de la carte vitale

Le formulaire

  • Vérifiez le prénom, le(s) nom(s) et la date de naissance du bénéficiaire inscrits en bas de cet imprimé. En cas d'erreur ou de changement de situation, contactez votre organisme d'assurance maladie sans envoyer l'imprimé. L'imprimé de doit pas être raturé, annoté ou découpé.
     
  • Dans le pli de retour, veillez à ne placer que les documents demandés sans les attacher (pas de feuilles de soins ou de pièces d'identités originales)
     
  • Collez la photo d'identité couleur sur cet imprimé
 
  • Signez avec un stylo noir dans le cadre en bas à gauche de l'imprimé .

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